Menzis, a.s.r., Aevitae en Care4Life schrappen als laatste zorgverzekeraars hun restitutiepolissen. “We kiezen voor een vermindering van vergoeding om de premie betaalbaar te houden,” verklaart bestuursvoorzitter Wouter Bos (Menzis) bij radioprogramma Geld of je Leven. “Anders lijden de goeden onder de kwaden: mensen met redelijke of gemiddelde zorgkosten moeten een hoge premie betalen omdat een veel kleinere groep heel hoge zorgkosten heeft.”
‘500 euro extra per maand kan ik echt niet betalen’
Sam Hakeddin (34) klopt in 2022 aan bij verschillende psychologen. Na zeven maanden is er plek. “Ik moest een nieuw leven opbouwen. Vanwege uitsluiting door een geloofsgemeenschap verloor ik alle mensen om mij heen. Ik ben gevoelig voor depressies en wilde deze gebeurtenis verwerken om een depressie voor te zijn.”
Een terugval voorkomen lukt niet. “Door de wachttijd en de impact van de gebeurtenis, raakte ik in crisis. Werken lukte niet meer, ik meldde mij ziek. Bij de crisisdienst volgde een opname van drie maanden. Er was geen perspectief, geen zekerheid van behandeling. Ik wist niet goed waar ik eigenlijk voor leef en het lukte niet om hulp te krijgen.”
Sinds mei staat Sam op de wachtlijst voor specialistische diagnostiek. “Weinig centra bieden deze zorg en ze zijn niet-gecontracteerd. Ik heb uitgerekend dat ik minstens 500 euro per maand extra kwijt zou zijn. Dat kan ik gewoon echt niet betalen. Daarom wilde ik een restitutiepolis afsluiten, maar dat gaat nu niet meer.”
‘Stress omdat de zorg niet betaalbaar is’
Voor Mieke* (37) is passende ggz-zorg al langer niet mogelijk. Vanwege haar lage inkomen en verschillende gezondheidsproblemen is ze gebonden aan de gemeentepolis: een zorgverzekering voor inwoners met een laag inkomen. “De gemeente betaalt mee aan de zorgverzekering, waardoor de verzekering voor mij betaalbaar blijft en ik toch goed verzekerd ben.”
Om gebeurtenissen uit haar kindertijd te verwerken volgt ze twee korte, intensieve behandelopnames bij een gespecialiseerd centrum. Door een incident tijdens de nazorg bij haar eigen behandelteam is ze terug bij af. “Die actie zorgde ervoor dat het weer ging leven in m’n hoofd. Maar ik heb geen mogelijkheid om even naar dat centrum terug te gaan.”
Voor het centrum moet ze een eigen bijdrage betalen, de gemeentepolis dekt maximaal 75 procent van zorgkosten bij niet-gecontracteerde ggz-aanbieders. Miekes hulphond legt zijn snuit op haar schoot: hij signaleert spanning. “Het geeft mij stress dat de zorg niet betaalbaar is. Ik mijd ook de fysio en de diëtiste: ik ben al snel door de vergoeding heen.”
Eerder schreef Red Pers al over de verschillende zorgpolissen en de contractonderhandelingen tussen verzekeraars en zorgverleners.
De relatie tussen psychische zorg en inkomen
Sam en Mieke zijn niet de enigen voor wie psychische zorg onbetaalbaar is als volledige vergoeding wegvalt. Cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) uit 2016 laten zien dat 1 op de 8 Nederlanders tussen de 18 en 74 jaar psychische zorg ontvangt. Bij mensen die van een uitkering afhankelijk zijn is dit bijna 1 op de 3. Zestig procent van de totale ggz-kosten komt voor hun rekening, per uitkeringsgerechtigde negen keer meer dan bij mensen met een inkomen vanuit werk.
Het Trimbos Instituut volgt met het panel Psychisch Gezien mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA). Zij ondervinden beperkingen in het dagelijks leven als gevolg van een langdurige psychische stoornis. Voor zeventig procent van deze EPA-doelgroep is een uitkering de meest voorkomende inkomstenbron, blijkt uit onderzoek onder 841 panelleden, gepubliceerd in oktober 2023.
Een uitkering is het hoofdinkomen van 70 procent van de mensen met ernstige psychische aandoeningen
Naar schatting heeft 49 procent van hen maandelijks minder dan 1500 euro te besteden. De armoedegrens voor een alleenstaande ligt in 2023 volgens de nieuwe definitie van het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) op 1510 euro per maand. “We worden langzaam uitgekleed,” zucht Mieke. “Wanneer gaan de zorgverzekeraars zien dat een eigen bijdrage voor niet-gecontracteerde zorg een averechts effect heeft? De gigantische wachtlijsten worden zo alleen maar langer.”
“Toen ik het nieuws hoorde over de verdwijnende restitutiepolissen, was mijn eerste gedachte: ‘Ik stop ermee, ik ga niet nog langer wachten’,” zegt Sam. “Er is geen perspectief. Als ik weet dat ik over een maand of twee ergens terecht kan, houd ik het wel vol. Maar er zijn wachtlijsten van negen maanden, of er is een aanmeldstop. Nu die restitutiepolissen: het voelt alsof het leven onmogelijk wordt gemaakt. De zorg is niet toegankelijk.”
Hoe toegankelijk is de ggz?
Het begrip toegankelijkheid kent verschillende perspectieven, schrijven onderzoekers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in 2002. Voor zorgvragers, zoals Mieke en Sam, betekent dat vinden van passende en betaalbare zorg. Zorgaanbieders daarentegen willen aan de zorgbehoefte voldoen binnen de grenzen van beschikbare middelen.
‘Toegankelijke zorg betekent dat personen, die zorg nodig hebben, op tijd en zonder drempels toegang hebben tot zorgverlening’, luidt de uiteindelijke definitie die het Definitierapport Zorgbalans overneemt. Wachttijden, kosten en reisafstand zijn volgens dat rapport onderdeel van de toegankelijkheid.
“Toegankelijkheid van ggz is er dus niet,” concludeert Manon Kleijweg, ouderenpsychiater en penningmeester van stichting Recht op GGZ. “De allerziekste mensen wachten het langst op behandeling. Het nare is dat het mensen op allerlei manieren treft. Door je psychische aandoening heb je moeite om jezelf staande te houden in het arbeidsproces, daardoor heb je minder inkomen of leef je op een bestaansminimum en heb je geen toegang tot zorg die je nodig hebt.”
Wachttijd langer dan 14 weken voor 55.000 wachtplekken
De meest recente cijfers tonen 97.450 wachtplekken voor ggz-hulp. Dit is niet het precieze aantal wachtende mensen. Volgens onderzoek van BDO Advisory en Miles Research onder 447 wachtenden staat 21 procent op meerdere intakewachtlijsten: de dubbelwachtenden.
Van alle wachtplekken overschrijden 55.390 de Treeknorm van 14 weken. Deze norm voor acceptabele zorgwachttijden is in 2005 op landgoed Den Treek opgesteld door zorgaanbieders, verzekeraars en brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN). De norm bestaat uit de aanmeld- en behandelwachttijd. Tussen een aanmelding en het kennismakingsgesprek is vier weken wachttijd acceptabel, voor de wachttijd tot behandeling is dat tien weken.
‘Bij een naturapolis moet de zorgverzekeraar tijdig zorg leveren’
“Verzekerden kunnen altijd vragen om zorgbemiddeling,” laat woordvoerder Tsui Ying Leung van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in een schriftelijke reactie weten. “Als er sprake is van gecontracteerde zorg zoals bij een naturapolis, heeft de zorgverzekeraar een resultaatverplichting en moet de zorg dus tijdig geleverd worden.”
Als zorgbemiddeling niet tot tijdige zorg leidt en je wél bij een niet-gecontracteerde aanbieder terecht kan, mag de verzekeraar de vergoeding niet beperken. Er zijn uitzonderingen: “Als de verzekeraar na een verzoek om bemiddeling tijdig zorg kan leveren en de verzekerde gaat toch naar een andere niet-gecontracteerde zorgaanbieder, mag de verzekeraar de vergoeding beperken.”
Onvoorspelbare zorgkosten
Kleijweg is kritisch op de zorgautoriteit. “In de praktijk stelt zorgbemiddeling niets voor: mensen worden naar andere instellingen verwezen die ook een wachtlijst hebben, of geen passend zorgaanbod. De NZa zou zorgverzekeraars hierop moeten aanpakken, maar zij gedraagt zich als een papieren tijger zonder tanden. Het werkelijke probleem zijn fouten in het financieringssysteem waardoor verzekeraars verlies lijden op mensen met de ernstigste psychische problemen.”
Zorgverzekeraars moeten iedereen accepteren voor de basisverzekering. “Ook de mensen met extreem hoge zorgkosten. Om te voorkomen dat zorgverzekeraars met veel dure patiënten failliet gaan, compenseert de Rijksoverheid hen vanuit een fonds, de zogeheten risicoverevening. Dat gaat op basis van toekomstig geschatte zorgkosten. Voor ziekenhuiszorg werkt dat fantastisch, want dat is voorspelbaar.”
Binnen de ggz zijn deze kosten niet goed voorspelbaar. “Zorgverzekeraars mogen geen patiënten weigeren, maar zetten wel alles op alles om de zorgkosten te beperken, bijvoorbeeld met omzetplafonds. Daardoor wordt het risico naar de zorgaanbieder verplaatst, want de zorgkosten boven het omzetplafond moet de aanbieder zelf betalen.”
‘Het hele systeem is fucked-up’
Een omzetplafond of zorgplafond is een maximumbedrag dat de zorgverzekeraar jaarlijks aan de zorgaanbieder vergoedt. Vanwege zo’n omzetplafond vraagt Sam om zorgbemiddeling. “Na lang wachten was ik aan de beurt bij een intensieve behandeling. Toen bleek het budget op, dus kon ik niet geholpen worden. Ik heb mijn zorgverzekeraar gebeld, maar ze konden mij niet helpen.”
“Mijn leven staat stil, ik ben continu aan het wachten op hulp. Een vriendin zei: ‘In gekke situaties moet je gekke dingen doen: kun je een crowdfunding starten voor je behandeling?’ Dat is heel lief, maar ik ben één persoon, er zijn zoveel mensen die hulp nodig hebben. Het lost misschien mijn probleem op, maar het hele systeem is fucked-up.”
‘Mensen die een te hoge eigen bijdrage moeten betalen kunnen zich beroepen op het hinderpaalcriterium’
“Als je in een suïcidale cirkel terechtkomt, is dat echt killing,” vervolgt Sam. “Veel mensen realiseren zich niet dat het verdwijnen van de restitutiepolis zo’n impact kan hebben. Er zijn geen goeden of kwaden, wel rijke mensen en mensen met minder geld. Die kloof wordt steeds groter. Het is zwaar om hulp te moeten vragen en steeds opnieuw aan te moeten kloppen, alsof je een outcast van de samenleving bent.”
Leung wijst op artikel 13 van de Zorgverzekeringswet, ook wel het hinderpaalcriterium. “Mensen die vinden dat ze een te hoge eigen bijdrage moeten betalen voor ongecontracteerde zorg kunnen zich beroepen op het hinderpaalcriterium.” In dit criterium is de vrije artsenkeuze beschreven: verzekerden mogen ook naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De vergoeding van de verzekeraar mag deze keuze niet belemmeren.
Liever genezen dan voorkomen
Mieke vergelijkt de beslissing om de restitutiepolis af te schaffen met de keuze om haar hulphond niet te vergoeden. “De opleiding kostte 20.000 euro. Dankzij mijn hulphond staat er niet meer wekelijks een ambulance voor de deur. Mijn zorgkosten zijn van een kleine twee ton per jaar naar nog geen 50.000 euro gegaan. Zorgverzekeraars vergoeden liever ziekenhuisopnames en ambulanceritjes dan hulp om die te voorkomen. Ze moeten meer met ervaringsdeskundigen werken. De grote kliek die alles bepaalt praat nu over ons, niet met ons.”
‘Zorgverzekeraars vergoeden liever ziekenhuisopnames dan hulp om die te voorkomen’
“De risicoverevening is de motor achter het scheeflopen van het systeem,” legt Kleijweg uit. “Er zijn verschillende oplossingen, bijvoorbeeld door de zorg voor EPA-patiënten uit het zorgverzekeringsstelsel halen. Dat gebeurt bij geboortezorg ook: zij krijgen één som geld.”
Worden de zorgkosten daardoor niet hoger? “Bij de geboortezorg denken mensen ook niet: ‘We gaan volgend jaar veel kinderen krijgen, want dat is een aantrekkelijke optie.’ Mensen zullen net zomin massaal psychosezorg of intensieve traumabehandeling gaan volgen. Een piepkleine groep heeft intensieve zorg nodig, nu wordt de zorg voor alle mensen met een psychische hulpvraag gegijzeld door fouten in de zorgbekostiging van een kleine groep.”
Reactie NZa: “Het is aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport of de restitutiepolis verplicht opgenomen moet worden, niet aan de NZa. Zorgverzekeraars zijn niet verplicht om een restitutiepolis aan te bieden. Of die verplichting er wel moet komen is niet aan de NZa, maar een politieke keuze. Als mensen dit jaar een restitutiepolis hadden, krijgen zij in 2025 nog onder dezelfde voorwaarden hun zorg vergoed. Voor 2026 zullen zij wel een andere zorgpolis moeten afsluiten. […] Het toezien op de zorgplicht is een belangrijke taak van de NZa. We letten er nu al op dat zorgverzekeraars voldoende inkopen bij natura- en combinatiepolissen en dat zullen we blijven doen. Als blijkt dat mensen niet tijdig (binnen de Treeknorm) terecht kunnen bij een gecontracteerde zorgaanbieder moet de zorgverzekeraar ook de zorg bij een ongecontracteerde zorgaanbieder volledig vergoeden. We raden mensen aan contact op te nemen met hun zorgverzekeraar voor zorgbemiddeling als zij willen weten of zij ergens anders sneller zorg kunnen krijgen.”
Aevitae, Care4Life, EUCARE en Nationale Nederlanden/OHRA zijn benaderd, maar hebben niet gereageerd op contactverzoeken. Brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN) liet na telefonisch contact in een schriftelijke reactie weten dat zij niet over de bedrijfsvoering van de individuele verzekeraars gaan en daardoor niets kunnen zeggen.
*De achternaam van Mieke is bij de redactie bekend.
Eindredactie door Nova Spier
