De 24-jarige Max* bezoekt begin 2019 zijn huisarts vanwege genderdysforie, waardoor hij een sterk gevoel van onvrede heeft met zijn geboortegeslacht. Hij vraagt een verwijzing naar een plek die hem kan ondersteunen, en belandt op een wachtlijst van destijds twee jaar. Tijdens de coronacrisis loopt de wachttijd verder op. “Begin 2023 belde ik de zorgaanbieder, vroeg wanneer ik mocht beginnen en hoorde dat de start van het traject voor volwassenen gepauzeerd was.”
Gefrustreerd belt hij die zomer opnieuw. “Ze verwezen weer naar de pauze, ze wisten niet hoelang deze zou duren. In november belde ik nogmaals. Ik was er echt klaar mee, ik stond al zo lang op de wachtlijst. De zorgaanbieder zei toen dat ze mij konden doorverwijzen naar een andere zorgaanbieder. Na ongeveer drie weken zou ik kunnen starten, precies de drukke week tussen kerst en oud en nieuw. Dat er dan niet gebeld zou worden, was verwacht.”
Zorg uit eigen portemonnee
In het nieuwe jaar belt Max meteen de nieuwe zorgaanbieder. “Toen begon het grote shitverhaal. De mevrouw die mij wilde inplannen, meldde dat mijn zorgverzekeraar in de laatste dagen van december besloten heeft om het contract voor de psychologische zorg bij het traject per 1 januari 2024 niet te vernieuwen.”
Hij schrikt van het nieuws. “Ik hoorde dat ik niet kon starten met de behandeling, want dan moest ik alles uit mijn eigen portemonnee betalen. Daarover zou ik gemaild zijn, zodat ik kon overstappen van zorgverzekeraar. Die e-mail bleek niet naar mij verstuurd. Het voelde alsof ik gefaald had en het mijn schuld was. Pas daarna voelde ik veel boosheid naar mijn zorgverzekeraar omdat zij last-minute hadden besloten deze zorg niet te vergoeden.”
Naturapolis versus restitutiepolis
Volgens artikel 2 van de Zorgverzekeringswet moet iedereen die in Nederland woont of werkt verplicht een zorgverzekering afsluiten. Vanuit de basisverzekering krijgt iedereen dezelfde zorg vergoed, maar er geldt wel een wettelijk eigen risico van minimaal 385 euro. De verschillen in de zorgpremies ontstaan doordat het per verzekering verschilt waar de zorg wordt vergoed.
Het kan dus dat zorgverzekeraar A voor de basisverzekering een maandelijkse premie van 150 euro vraagt, terwijl zorgverzekeraar B 170 euro vraagt. Op papier wordt dezelfde zorg vergoed, maar bij zorgverzekeraar A kun je uit dertig ziekenhuizen kiezen en bij zorgverzekeraar B kun je overal terecht.
Alle basisverzekeringen vergoeden dezelfde zorg, maar niet op alle plekken
Zorgverzekeraar A biedt een zogeheten naturapolis, waar 78 procent van alle verzekerden voor kiest, meldt Vektis in de Zorgthermometer 2024. Bij deze verzekering krijg je bijvoorbeeld alle kosten vergoed van een geplande operatie in ziekenhuis X omdat daarmee afspraken zijn gemaakt: ziekenhuis X is gecontracteerd. Word je geopereerd in het niet-gecontracteerde ziekenhuis Y, dan betaal je een deel van de zorgkosten zelf.
Bij zorgverzekeraar B is sprake van een restitutiepolis: alle zorgkosten worden volledig vergoed. Het maakt niet uit of je een operatie plant in ziekenhuis X of ziekenhuis Y. In 2023 waren er nog zeven restitutiepolissen, dit jaar vier. Volgend jaar zijn het er nul: per 1 januari 2025 bestaat de restitutiepolis niet meer. Dat betekent dat zorgkosten bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders vanaf dan niet meer vanzelfsprekend worden vergoed.
Ziekenhuiszorg volledig vergoed, ggz niet
Max heeft een combinatiepolis: een combinatie van de naturapolis en de restitutiepolis. Zijn zorgverzekeraar vergoedt zorgkosten volledig, behalve bij geestelijke gezondheidszorg (ggz) en wijkverpleging. De zorg die Max nodig heeft, valt in verschillende categorieën: transgenderzorg en genderzorg. Transgenderzorg valt onder ziekenhuiszorg en wordt zonder contract volledig vergoed, al is zijn zorgaanbieder hiervoor gecontracteerd.
Voor genderzorg, wat onder geestelijke gezondheidszorg valt, is de zorgaanbieder sinds de laatste dagen van december niet meer gecontracteerd. Daardoor vergoedt zijn verzekeraar maximaal 75 procent van de kosten. “Als ik dit had geweten, had ik in december meteen mijn verzekering opgezegd en in januari een nieuwe afgesloten. In 2023 was alle zorg nog gecontracteerd, ik wist niet dat dit kon gebeuren,” vertelt Max teleurgesteld.
Niet voldoende informatie om te kiezen
Dat de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders lang duren, stoort ook de Consumentenbond. “Ieder jaar moeten op 12 november de premies bekend zijn. Dit jaar hebben de verzekeraars een week extra voor premies van de aanvullende verzekering. Wij vinden het raar dat verzekeraars en aanbieders daarna nog onderhandelen over de contracten: je moet als consument kiezen op basis van halve informatie. Het heeft grote gevolgen als de contractering niet op tijd rond is,” vertelt woordvoerder Babs van der Staak.
‘Raar dat verzekeraars en aanbieders na 12 november nog over contracten mogen onderhandelen’
De Consumentenbond maakt zich al langer zorgen over het functioneren van de zorgverzekeringsmarkt. Na twee brieven aan toenmalig minister Kuipers van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in 2022 en een brief in juni 2023 is de maat vol. De bond laat in november 2023 per brief aan het ministerie weten dat de overtredingen van zorgverzekeraars bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn gemeld in een zogeheten handhavingsverzoek.
‘De rechten van een consument zijn duidelijker bij de aanschaf van een stofzuiger dan bij het afsluiten van een zorgverzekering’, bekritiseert de bond de zorgverzekeraars. Een uitgangspunt van de Zorgverzekeringswet is dat consumenten voldoende informatie moeten hebben om te kunnen kiezen voor een zorgverzekering. “Maar als consument heb je niet voldoende informatie om een weloverwogen keuze te maken,” zegt Van der Staak.
Verantwoordelijkheid van verzekeraars én aanbieders
Naast de premies moeten ook alle contracten rond zijn op 12 november, vindt de Consumentenbond. “Op het moment dat je niet weet of een ziekenhuis volgend jaar gecontracteerd is door de verzekeraar waar je verzekerd bent of waarnaar je zou willen overstappen, heb je niet voldoende informatie. Sommige onderhandelingen lopen door tot in januari, of na januari. Het is heel vervelend als je daar als consument op moet wachten,” illustreert Van der Staak. Het besluit om eventueel een andere zorgverzekering te kiezen moet immers voor nieuwjaarsdag genomen zijn.
De NZa stelt dat belangrijke informatie voor een zorgkeuze, bijvoorbeeld het kiezen van een zorgverzekering, tijdig moet worden verstrekt: ‘Als een ziektekostenverzekeraar informatie te laat verstrekt, is deze niet meer te gebruiken of niet meer relevant voor de zorgkeuze waar de consument voor stond. Een consument kan hier nadelige gevolgen van ondervinden’.
‘Sommige onderhandelingen lopen door tot in januari’
Uit cijfers van de Consumentenbond blijkt ook dit jaar dat veel contracten na het bekendmaken van de premie niet rond zijn. Grote verzekeraars Zilveren Kruis (Achmea) en CZ onderhandelden op 13 november beiden nog met 55 procent van de ziekenhuizen, Menzis met 62 procent en VGZ met 73 procent. Van alle verzekerden heeft 84,8 procent een polis bij een van deze zorgverzekeraars.
Van der Staak benadrukt dat het tijdig rondkrijgen van de contracten niet alleen de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar is, maar een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
Zorg krijgen die je nodig hebt
Max vindt eind november een ‘acceptabele deadline’ voor het bekendmaken van de contracten. “Dan heb je een maand om uit te zoeken of je huidige zorgverzekering nog bij je past. Ik kijk voortaan extra of mijn zorgverzekering psychologische zorg voor trans- en queerpersonen vergoedt.”
Hij scrolt door zijn zorgkostenoverzicht. De meeste behandelingen kosten tussen de 200 en 400 euro per consult. Voor elke afspraak zou hij 50 tot 100 euro moeten bijleggen, drie keer per maand. “Maar omdat de e-mail nooit verstuurd is, is mijn zorgaanbieder me tegemoetgekomen. Het bedrag dat de verzekeraar niet vergoedt, schelden zij kwijt,” zegt hij opgelucht.
‘Uit eigen portemonnee zou ik niet de zorg kunnen krijgen die ik nodig heb’
Als hij de zorg toch uit eigen zak moest betalen, had hij dat uit wanhoop gedaan. “Nóg een jaar wachten had ik niet aangekund. Dan maar uit eigen portemonnee. Maar dan zou ik niet de zorg kunnen krijgen die ik nodig heb: ik zou de behandelingen moeten spreiden over meerdere jaren om het financieel te kunnen dragen. Mentaal zou ik dan dieper zakken.”
*Max’ naam is op verzoek gefingeerd vanwege eventuele herleidbaarheid van zijn gezondheidsgegevens. Zijn echte naam en de precieze details omtrent zijn zorgverzekering zijn bekend bij de redactie van Red Pers. De betreffende zorgverzekeraar heeft niet gereageerd op contactpogingen per telefoon en e-mail.
Eindredactie door Nova Spier
